Nombre y apellidos:

Teléfono de contacto:

Ciudad:

Pais

eMail:

Edad:

Peso:

Altura (cm.):

En qué tratamiento está interesado inicialmente:

1. HISTORIA CLÍNICA GENERAL.

Si padece alguna de estas enfermedades, marque la casilla correspondiente:

Diabetes

Tensión arterial alta

Colesterol o triglicéridos elevados

Acido úrico elevado

Enfermedad del corazón o pulmón (especificar):

Problemas en la función del Tiroides

Fatiga intensa si sube escaleras

Apnea del sueño

Ronca (grado de 1 a 5):

Sueño fácil durante el día

Reflujo del ácido o comida a la boca

Digestiones pesadas o lentas

Dolores de estómago o similar

Varices grandes en las piernas

Hinchazón de tobillos

Estreñimiento Importante

Reglas irregulares o ausencia

Dolores de cabeza tipo migraña

Lumbalgias frecuentes o ciática

Depresión o tristeza excesiva, crónica.

Problemas en articulaciones, cuales:

Antecedentes familiares de obesidad (indicar altura y peso aprox. si es posible)

Abuelo materno:

Abuelo paterno:

Padre:

Madre:

Tíos:

Hermanos:

¿Le han realizado alguna operación? (tipo de operación/ año de la misma/tipo de anestesia (local, o general)

¿Toma alguna medicación en la actualidad, DE FORMA HABITUAL?

Para la diabetes, comprimidos

Para la diabetes Insulina

Para la tensión alta

Para disminuir el colesterol o triglicéridos.

Para disminuir el Ac. Úrico

Hormonas tiroideas

Anticonceptivos

Para la depresión o ansiedad

Para dormir

Otros fármacos:

2. HISTORIA DE SU OBESIDAD.

¿Cuál ha sido su peso máximo? :

¿Cuánto pesaba hace 1 año? :

¿Cuánto pesaba hace 3 años? :

¿Cuánto pesaba hace 5 años? :

Causas que hayan podido influenciar:

Dejar de fumar

Embarazo/s

Cambio a vida más sedentaria

Padecer alguna enfermedad

Toma de fármacos

Causas emocionales

¿Ha intentado tratamientos dietéticos con un especialista? :

¿Cuánto tiempo lo siguió? :

¿Cuánto peso perdió? :

¿Cuánto tardó en recuperarlo? :

¿Le supuso un gran esfuerzo seguir la dieta? :

3. ANÁLISIS DE SU PERFIL DIETÉTICO.

¿Cuáles de estas comida realiza al día?

Desayuno

Almuerzo

Comida

Merienda

Cena

¿Suele tomar aperitivos?

Antes de comer

Antes de cenar

¿Suele picotear?

Por la mañana

Por la tarde

¿Cuántas veces por semana realiza las siguientes comidas fuera de casa?

Desayuno

Comida

Cena

¿Qué tipo de servicios de restauración frecuenta usted?

Fast-food

Restaurante

Cafetería

De promedio, ¿cuántas piezas de fruta o zumos de frutas come o bebe cada día?

Fruta fresca :

Zumos :

¿Cuál es su estilo de cocinado, salado, suave? :

¿Mastica los alimentos rápido?

Sí

No

¿Cuántos vasos de agua bebe al día?

2-4

4-6

6-8

¿Cómo se describiría usted, principalmente?

Gran comedor/a

Picoteador/a

Comedor/a de dulces

¿Qué tipos de bebidas y qué cantidad diaria de ellas bebe usted?

Zumos :

Bebidas deportivas :

Té/Café:

Refrescos:

Leche entera :

Semi-desnatada :

Desnatada :

Cerveza :

Vino :

4. ANÁLISIS DE SU PERFIL PSICOLÓGICO.

¿En alguna ocasión ha padecido Compulsión por los alimentos? (necesidad imperiosa de comer gran cantidad, rápidamente, con sensación de descontrol y culpa posterior)

Sí

No

¿Se ha provocado el vómito alguna vez, después de una crisis de Compulsión por los alimentos?

Sí

No

¿Ha sido diagnosticado/a en algún momento de anorexia o de bulimia?

Sí

No

Otros comentarios de interés:

Por favor, cuéntenos cómo nos ha conocido:

Por otro paciente o conocido

Por noticias, medios comunicación

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Gracias.

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